Aanmeldformulier verwijzer | Agathos hulpverlening

Wilt u een cliënt aanmelden voor hulpverlening door Agathos? Vul dan onderstaand formulier in. U kunt als huisarts een cliënt ook aanmelden via Zorgdomein. Selecteer dan 'Lelie zorggroep - Agathos' als aanbieder.

Gegevens cliënt

Indien het een jeugdcliënt betreft, graag onderstaande gegevens ouder/verzorger invullen.

Gegevens verwijzer

Om hulp van ons te krijgen is er een beschikking nodig van de gemeente via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (volwassenen) of de Jeugdwet (jeugdigen).

Wij gaan zorgvuldig om met persoonsgegevens en houden ons uiteraard aan de privacywet: de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

Zodra u het formulier verzendt, ontvangt u hiervan een bevestiging per e-mail.