Aanmeldformulier cliënt | Agathos hulpverlening

Wilt u zich aanmelden voor hulpverlening door Agathos? Vult u dan onderstaand formulier in.

Indien het een jeugdcliënt betreft, graag onderstaande gegevens ouder/verzorger invullen.

Om hulp van ons te krijgen heeft u een beschikking nodig van de gemeente via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (volwassenen) of de Jeugdwet (jeugdigen).

Wij gaan zorgvuldig om met persoonsgegevens en houden ons uiteraard aan de privacywet: de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

Zodra u het formulier verzendt ontvangt u hiervan een bevestiging per e-mail.