Aanmeldformulier cliënt | Agathos hulpverlening

Wilt u zich aanmelden voor hulpverlening door Agathos? Vult u dan onderstaand formulier in.

Indien het een jeugdcliënt betreft, graag onderstaande gegevens ouder/verzorger invullen.

Om hulp van ons te krijgen heeft u een beschikking nodig van de gemeente via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (volwassenen) of de Jeugdwet (jeugdigen).

Wij gaan zorgvuldig om met uw gegevens en houden ons uiteraard aan de wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

Zodra u het formulier verzendt, ontvangt u hiervan een bevestiging per e-mail.